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细说DRG对医院绩效管理的冲击(一)
时间:2019-12-28     点击:291

DRG医保支付制度改革真的“狼来了”,DRG到底是什么?DRG医保支付为何要用它?DRG对医院到底意味着什么?DRG对医院绩效管理带来什么冲击?DRG医保支付医院绩效管理如何变革调整适应?笔者用连载的方式“细说DRG对医院绩效管理冲击”,今天第一篇讲一下《DRG为何这么“火”》。

DRG成为医保支付改革的重要工具,全面推广执行在即,医院也在为应对DRG厉兵秣马,药企商家也在为DRG绞尽脑汁,医生在为DRG而苦恼,患者也在为DRG而担忧,DRG现在越来越火,正在演奏爱恨交响曲,一句话“DRG,爱你不容易”。

DRG到底是什么?

DRGs (DiagnosisRelatedGroups)称为诊断相关分组,是一种病人分类方案,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据出院病历为依据,综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式,结合个体特征如年龄、并发症和伴随病,根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中,给予定额预付款。

认识DRG,还得从美国说起,第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称“Yale DRGs”),1970年,Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用。目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。

我国有,北京版DRGs(BJ-DRGs),其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。还有CN-DRGs分组方案(2014版),最终将所有病例分为783个DRGs。还有地方探索版。目前还没有正式确定国家版,预计2019年将会有国家正式版。

揭开DRG神秘的“面纱”

DRG为何“太神秘”,由于国家也在积极试点,各地也在探索,还不能拿出一个行业权威认可的“国标版DRG”,因为研究DRG需要人财物力较大的投入,卫健委、医保局、医院都有不同的看法和想法,还没有达成共识,加之DRG作为新兴事物,从学术研究方面、政治方面、试点方面,DRG好东西显得很神秘,各方都高度关注,自然产生政治价值、商业价值、垄断价值等极高的价值,为DRG推动注入强劲的动力。

直白地说,单病种付费是按照一种疾病一个价格支付医保费用,DRG是按照分组规则把同质化相近的一组病种归类,成为一个付费单位。按照一组疾病付费,这就涉及到DRG相关疾病分组规则的确定,支付结算规则的制定,也就是说,同一个疾病组支付结算价格涉及到RW、CMI、时间效率指数、费用消耗指数、风险死亡率等五大因素。

DRG为何这么火?

医保付费制度改革紧锣密鼓,从2016年开始密集出台了一系列与医保支付方式改革有关的政策,推动了DRG研究、探索、试点等“火起来”。

1.政策推动DRG要火起来

国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出,各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

时间紧任务重,政策推动, DRG作为医保支付方式改革的主要手段,必然借助政策东风“火”起来。

2.医保基金控费所需决定DRG要火

由于我国全面医保制度,实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则,筹资水平比较低,医保基金的有限性,医保基金总量不足,与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性,随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐,医保基金“串底”风险大增。医保是重大的民生,涉及到社会的和谐稳定,如何用有限性的医保资金,解决大众的医疗看病问题,医保基金要“平衡” DRG作为医保控费工具自然选用,DRG熊熊之火必然漫卷西风。

3.应对医院增收驱动DRG要火

医院作为医疗服务提供方,面对传统的医保后付费制度,医院多开药、多检查等过度医疗刺激医院增收驱动,让医保“头痛”,医保支付改革成DRG预付费制度,对医院增收具有重大的限制作用,涉及到医院的“钱袋子”,影响到医院的发展可持续性,医院必须认真学习和领会DRG,不研究未来会让医院头痛,所以DRG必然会“火起来”。

总之,单病种付费制度探路先行,为DRG点燃了“星星之火”,国家医疗保障局的成立,国标版DRG必然到来,DRG必然“燎原”,是医保控费必然的选择,医院必须未雨绸缪,也必然倒逼医院绩效迭代升级。